Anamnesi Compila l’anamnesi in tutte le sue parti, una volta ricevuta ti invierò il tuo programma personalizzato entro 24 ore. 1/9 DATI ANAGRAFICI Nome Cognome E-mail Data di Nascita Indirizzo Città successivo 2/9 MISURE ANTROPOMETRICHE Peso Altezza Circonferenza Vita (1 cm sopra l'ombelico) Circonferenza Fianchi (altezza glutei) Larghezza Spalle (altezza glutei) Circonferenza Polso Circonferenza Bicipite Circonferenza Petto Circonferenza Collo Circonferenza Cosce (appena sotto l'anca) Circonferenza Medio-Coscia (a metà tra anca e ginocchio) Circonferenza Caviglia Circonferenza Polpaccio (a metà tra ginocchio e caviglia) IndietroSuccessivo 3/9 VALUTAZIONE POSTURALE Foto Frontale (in costume o intimo, no selfie) Foto Posteriore (in costume o intimo, no selfie) Foto Laterale (in costume o intimo, no selfie) IndietroSuccessivo 4/9 MISURAZIONE IMPEDENZIOMETRICA % Massa Grassa % Massa Magra Acqua Totale Metabolismo Basale indietrosuccessivo 5/9 INFORMAZIONI GENERALI E CLINICHE Indica il tuo livello di stress —Seleziona un'opzione—AltoMedioBasso Sei un fumatore? —Seleziona un'opzione—SiNo Consumi bevande alcoliche? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai assunto sostanze stupefacenti? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai problemi cardiaci? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai problemi scheletrici? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai problemi muscolari? —Seleziona un'opzione—SiNo Soffri di mal di schiena? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai dolori cervicali? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai mai avuto infiammazioni? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai avuto traumi o interventi chirurgici? —Seleziona un'opzione—SiNo Soffri di diabete? —Seleziona un'opzione—SiNo Soffri di tiroidismo? —Seleziona un'opzione—SiNo Soffri di ipertensione? —Seleziona un'opzione—SiNo Segui terapie farmacologiche? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai avuto o hai altre patologie? Quali? Quante ore dormi a notte? Soffri di bruxismo? —Seleziona un'opzione—SiNo Il tuo grado di autostima? (da 1 a 10) Il tuo grado di motivazione? (da 1 a 10) Altro indietrosuccessivo 6/9 ALLENAMENTO Se attualmente ti stai allenando, quanto durano i tuoi allenamenti? Da quanto tempo ti alleni? A che ora ti alleni solitamente? —Seleziona un'opzione—MattinaPomeriggioSera Quale attività sportiva hai svolto in passato? Quante volte ti alleni a settimana? Se attualmente non ti alleni, da quanto tempo sei inattivo/a? Quante volte a settimana vorresti allenarti? Quanto tempo hai a disposizione? —Seleziona un'opzione—30 minuti45 minuti60 minuti75 minuti90 minuti Preferisci allenarti a casa o in palestra? —Seleziona un'opzione—CasaPalestra Preferisci allenarti a corpo libero o in sala pesi? —Seleziona un'opzione—Corpo liberoSala PesiEntrambi Indica da 1 a 10 il grado di intensità fisica della tua giornata Altro indietrosuccessivo 7/9 ALIMENTAZIONE Hai allergie o intolleranze alimentari? Sei mai stato/a in un regime alimentare controllato? —Seleziona un'opzione—SiNo Hai mai fatto una dieta personalizzata? —Seleziona un'opzione—SiNo Ci sono alimenti che non preferisci? Hai problemi di digestione? —Seleziona un'opzione—SiNo Qual'è il tuo introito calorico attuale comprensivo? Vai regolarmente in bagno? —Seleziona un'opzione—SiNo Assumi integratori alimentari? Se sì, quali? Quanta acqua bevi al giorno? Hai mai sofferto di DCA (Disturbo del Comportamento Alimentare)? —Seleziona un'opzione—SiNo Altro indietrosuccessivo 8/9 OBIETTIVI Parlami un po' di te, dei tuoi obiettivi e di ciò che vorresti ottenere indietrosuccessivo 9/9 AUTODICHIARAZIONE PER ATTIVITÀ SPORTIVA Il/La sottoscritto/a dichiara di essere fisicamente idoneo/a per praticare attività sportive e di godere di buona salute; di non aver scritto il falso e di sollevare ed esonerare Raffaele Napolitano da ogni responsabilità civile e penale circa incidenti o infortuni arrecati in palestra. Inoltre autorizzo al trattamento dei miei dati personali presenti nel documento compilato ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679) Ho letto e accetto la vostra Privacy Policy indietro Δ
